MANEJO DEL NÓDULO TIROIDEO. RESUMEN EN ESPAÑOL DE GUÍAS ATA 2015.http://online.liebertpub.com/doi/pdfplus/10.1089/thy.2015.0020
Hoy os traigo un resumen en español del manejo del nódulo tiroideo, según las últimas guías de la ATA 2015, espero que os guste. Las principales novedades son:
• Indicación de la PAAF: Se basa en la clasificación ecográfica del riesgo de malignidad (según la presencia o no, de características ecográficas sospechosas , que se detallaran después y entre las que no se encuentra el aumento de vascularización central del nódulo) y el tamaño del nódulo. Así, en nódulos con baja sospecha de malignidad (isoecoico, hiperecoico y parcialmente quístico sin signos de sospecha), podremos esperar hasta el centímetro y medio para indicar la PAAF y aquellos con muy baja sospecha (espongiforme) hasta los dos centímetros. En el resto de los nódulos se solicitará una PAAF cuando midan más de un centímetro. Esto se basa en que a pesar de que el carcinoma folicular se comporta ecográficamente como iso/hiperecoico, la posibilidad de metástasis a distancia es muy baja.
• Los autores, tras revisar la evidencia disponible, manifiestan que, a día de hoy, no se puede decir que los nódulos con un tamaño mayor a 4 cm, tengan mayor riesgo de malignidad y que deban ser tratados de forma diferente.
• Se incorporan los test moleculares en la evaluación diagnóstica del nódulo tiroideo, principalmente en la evaluación del nódulo con citología indeterminada, y con la misión fundamental de guiar una cirugía más o menos agresiva.
• La última novedad es en cuanto al seguimiento ecográfico del nódulo tiroideo, que se podrá demorar en los casos de baja o intermedia sospecha ecográfica, con citología benigna, a los 12-24 meses, y a los 24 meses, en los casos de muy baja sospecha, aunque la evidencia a este respecto no es tan robusta.
Estratificación ecográfica del riesgo.
Estratificación ecográfica del riesgo de malignidad. Indicación de PAAF en función del tamaño y las características ecográficas.
Manejo del nódulo con citología no diagnóstica.
Manejo del nódulo con citología indeterminada. ASI. Atipia de significado incierto. Lesión folicular de significado incierto. NF. Neoplasia folicular. SNF. Sospecha de neoplasia folicular
Seguimiento ecográfico de nódulos con citología benigna.
Seguimiento ecográfico de nódulos en los que no se ha realizado citología.
Resumen de Guías de la ATA 2015
El nódulo tiroideo es un problema clínico muy frecuente. Estudios epidemiológicos muestran una prevalencia de nódulos tiroideos palpables del 5 % en mujeres y del 1 % en varones, siendo detectados hasta en el 60 % mediante ecografía de alta resolución. El principal desafío clínico del nódulo tiroideo es descartar malignidad, que ocurre en el 7-15 % y depende de otros factores como sexo, edad, antecedentes de radiación, familiares.
Evaluación del Nódulo tiroideo. Recomendaciones.
1. Se debe realizar siempre determinación de tirotropina sérica (TSH) (Strong recommendation, Moderate-quality evidence).
2. Si la TSH está por debajo del límite inferior de la normalidad, se debe realizar preferentemente gammagrafía tiroidea preferiblemente I123. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence).
3. Si la TSH está normal o elevada no se debe realizar gammagrafía (Strong recommendation, Moderate-quality evidence).
4. No se debe realizar tiroglobulina de forma rutinaria (Strong recommendation, Moderate-quality evidence).
5. El panel no se muestral ni a favor ni en contra de la determinación de calcitonina (No recommendation, Insufficient evidence). Se podría considerar en aquellos pacientes que se fueran a someter a una hemitirodectomía o en aquellos con citología sospechosa no compatible con carcinoma papilar. Existe evidencia de que la evaluación de calcitonina en el lavado de la PAAF podría ser de ayuda en la evaluación preoperatoria de pacientes con calcitonina basal moderadamente elevada.
6. Un nódulo tiroideo hipercaptante focalmente en una tomografía por emisión de positrones con 18- fluordeoxiglucosa (18FDG-PET) y confirmado ecográficamente presenta un mayor riesgo de malignidad y se debe realizar PAAF si mide >1cm. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence). Los nódulos <1cm con captación focal y que no sean analizados mediante PAAF, deben ser monitorizados estrechamente como los nódulos con características ecográficas alto riesgo que no cumplen criterios de PAAF.
En un metaanálisis reciente se ha confirmado que uno de cada tres (35%) de los nódulos que captan de forma focal en el PET son cancerosos.
7. En caso de captación difusa en el PET, más ecografía tiroidea y clínica compatible con tiroiditis linfocitaria, no se requieren pruebas adicionales, ni PAAF (Strong recommendation, Moderate-quality evidence).
8. Ecografía tiroidea (ET). Se debe realizar ET e inspección de nódulos linfáticos en todos los pacientes con sospecha o presencia de nódulos tiroideos (Strong recommendation, High-quality evidence). La ET debe describir:
a. Parénquima tiroideo (homogéneo/heterogéneo).
b. Tamaño de la glándula.
c. Tamaño (en las tres dimensiones), localización y características ecográficas del nódulo (sólido, proporción quística, espongiforme), ecogenicidad, márgenes, presencia y tipo de microcalcificaciones, forma (si más alto que ancho) y la vascularización.
d. Presencia o ausencia de nódulos linfáticos en el compartimento central y lateral.
9. Punción aspiración con aguja fina (PAAF). Es el procedimiento de elección cuando está clínicamente indicado (Strong recommendation, High-quality evidence). La decisión se hará basándonos en las características ecográficas y el tamaño del nódulo según las siguientes recomendaciones:
a. Nódulos > 1 cm en la dimensión mayor y alta sospecha (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)
b. Nódulos > 1 cm y sospecha intermedia (Strong recommendation, Low-quality evidence)
c. Nódulos > 1.5 cm y baja sospecha. (Weak recommendation, Low-quality evidence)
d. Nódulos >2 cm y muy baja sospecha (espongiforme). La observación es otra opción (Weak recommendation, Moderate-quality evidence).
e. Nódulos puramente quísticos: No es necesario realizar PAAF (Strong recommendation, Moderate-quality evidence).
10. Citología:
a. Clasificación citológica: Se debe utilizar la clasificación basada en el Sistema Bethesda (Strong recommendation, Moderate-quality evidence). Se distinguen seis categorías con una estimación asociada del riesgo de cáncer de tiroides (CT).
• Insatisfactoria/No diagnóstico: cuando no cumple los criterios de diagnóstica (presencia de al menos seis grupos de células foliculares bien visualizadas y cada grupo contiene al menos 10 células epiteliales bien preservadas). Aunque las PAAF con abundante coloide tienen pocas células epiteliales, se consideran benignas.
• Benigna (B).
• Atipia de significado indeterminado (ASI)/lesión folicular de significado indeterminado (LFSI).
• Neoplasia folicular (NF)/Sospechosa de neoplasia folicular (incluidos neoplasia Hurthle, sospechosa de neoplasia de Hurthle) (SNF).
• Sospechosa de malignidad (SM)
• Maligna (M)
b. Citología no diagnóstica:
• Repetir PAAF guiada por ET, con evaluación citológica in situ, si es posible (Strong recommendation, Moderate-quality evidence).
• Varias citologías no diagnósticas:
1. No sospechoso ecográficamente: seguimiento o cirugía (Weak recommendation, Low-quality evidence).
2. Sospechoso ecográficamente y/o crecimiento del nódulo > 20 %) o factores de riesgo de malignidad: cirugía. (Weak recommendation, Low-quality evidence).
El impacto clínico del estudio de BRAF, biopsia con aguja gruesa o el estudio de mutaciones es desconocido en este contexto. La biopsia con aguja gruesa ha demostrado en algunos estudios más precisión, pero menos sensibilidad para la detección del ca tiroides.
c. Citología benigna: No se requieren más estudios ni tratamientos en un futuro inmediato (Strong recommendation, High-quality evidence). Basándonos en la evidencia publicada a día de hoy no está claro que los nódulos mayores de 4 cm citológicamente benignos tengan más riesgo de malignidad y deban ser manejados de forma diferente.
d. Citología maligna: Se recomienda cirugía. (Strong recommendation, Moderate-quality evidence). En algunos casos se podría optar por un seguimiento estrecho en vez de la cirugía inmediata como, por ejemplo:
• Tumores de muy bajo riesgo (microcarcinomas sin evidencia de metástasis, invasión local).
• Pacientes comórbidos con elevado riesgo quirúrgico.
• Pacientes con corta esperanza de vida.
• Pacientes con problemas médicos o quirúrgicos que precisen tratarse previamente a la cirugía.
• El retraso en la cirugía del microcarcinomas papilar de tiroides no parece estar relacionado con una peor evolución. En el estudio japonés de Ito et al, 1235 pacientes con microcarcinoma fueron seguidos durante 60 meses, sólo 43 pacientes (3.5%) tuvieron progresión clínica (crecimiento >12mm o aparición de metástasis linfáticas).
• La determinación de BRAF V600 de forma aislada sólo predice el 65-77 % de microcarcinomas que desarrollarán metástasis linfáticas, sin embargo, asociado a la determinación de otras mutaciones oncogénicas (como PIK3CA, AKT1), TERT promotor o TP53, pueden servir para determinar un pronóstico menos favorable.
e. Citología indeterminada:
• Atipia de significado incierto/Lesión folicular de significado incierto.
1. Tras considerar factores de riesgo clínicos y ecográficos de malignidad, se puede repetir PAAF o test moleculares antes de decidir seguimiento o cirugía (Weak recommendation, Moderate-quality evidence)
2. Si no se repite PAAF o test moleculares o éstos esultan inconclusos, se puede optar por seguimiento o cirugía, nuevamente basándonos en los factores de riesgo, características ecográficas y preferencias del paciente. (Strong recommendation, Low-quality evidence.
• Lesión folicular (NF)/Sospecha de neoplasia folicular (SNF)
1. El riesgo de cáncer para pacientes con NF, SNF por criterio Bethesda es de 6-48 %, con una media del 16 %.
2. Test moleculares:
a. BRAF alta sensibilidad, pero baja especificidad.
b. Panel de siete mutaciones: BRAF, NRAS, HRAS, KRAS, RET/PTC1, RET/PTC3, PAX8/PPARc) con una sensibilidad del 63 %. En un estudio, el 94% de los nódulos negativos para estas mutaciones fueron finalmente benignos. Test positivo para BRAF, RET/PTC or PAX8/ PPAR tuvo una especificidad de malignidad del 100 %. Mutaciones de RAS tuvo un riesgo del 84% de cáncer y del 16% de adenoma folicular benigno.
c. Estudio de expresión de 167 genes: 90% sensibilidad y 95% VPN, 53% especificidad y 38% VPP para cáncer.
3. Escisión quirúrgica +- test molecular para complementar la evaluación del riesgo de malignidad. Deben considerarse las preferencias del paciente. (Weak recommendation, Moderate-quality evidence)
4. Si no realiza test molecular o es inconcluso, se debe realizar escisión quirúrgica (Strong recommendation, Low-quality evidence)
• Sospechosa de malignidad:
1. El manejo quirúrgico será igual que en el caso de citología maligna (dependiendo de los factores de riesgo, características ecográficas, preferencias del paciente y test moleculares si disponibles (Strong recommendation, Low-quality evidence) lo que podría cambiar la decisión quirúrgica (Weak recommendation, Moderate-quality evidence)
11. Bocios multinodulares.
a. Cuando existen varios nódulos > 1 cm, se debe evaluar como nódulo solitario, salvo que cada nódulo tenga un riesgo de malignidad diferente y se requieran varias PAAF (Strong recommendation, Moderate-quality evidence).
b. PAAF se debe realizar basándose en la estratificación ecográfica del riesgo y el tamaño (Strong recommendation, Moderate-quality evidence).
c. Si todos los nódulos tienen bajo o muy bajo riesgo, parece razonable aspirar el más grande > 2 cm o realizar seguimiento.
12. Suplementación de yodo.
Se debe asegurar una ingesta adecuada de yodo en pacientes con nódulos tiroideos benignos, sólidos y de no ser así, suplementar con 150 mcg de yodo al día.
13. Tipo de cirugía.
a. Nódulos indeterminados (3-4-5 CLASIFICACIÓN BETHESDA)
• Lobectomía (se puede realizar tiroidectomía total (TT) basándonos en las características ecográficas, preferencia del paciente o resultados de test moleculares, si realizados) (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)
• Se prefiere TT en pacientes con citología sospechosa de malignidad, mutaciones específicas, > 4 cm, antecedentes familiares o antecedentes de exposición a radiación (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)
• Se debe realizar TT en aquellos pacientes con enfermedad nodular bilateral, comorbilidades o aquellos que prefieran evitar una posible reintervención en el futuro (Weak recommendation, Low-quality evidence)
b. Nódulos con crecimiento y PAAF repetidamente benigna:
• > 4 cm Considerar cirugía si síntomas compresivos o preocupación clínica (Weak recommendation, Low-quality evidences)
• Asintomáticos Seguimiento (Strong recommendation, Low-quality evidence)
c. Quistes tiroideos recurrentes:
• Asintomáticos Seguimiento
• Síntomas compresivos o razones estéticas Cirugía o inyección percutánea de etanol (Weak recommendation, Low-quality evidence).
14. Seguimiento:
a. Nódulos citológicamente benignos (el seguimiento se basará en la estratificación ecográfica del riesgo)
• Alta sospecha: repetir Eco-PAAF a los 12 meses (Strong recommendation, Moderate-quality evidence).
• Baja-intermedia sospecha: repetir ET a los 12-24 meses, si existe evidencia de crecimiento (incremento del 20 % en al menos dos dimensiones, con un incremento mínimo de 2 mm o un cambio de más del 50 % del volumen) o aparición de nuevas características ecográficas sospechosas, se puede repetir PAAF u observar mediante ET seriadas y repetir PAAF en el caso de crecimiento (Weak recommendation, Low-quality evidence)
• Muy bajo riesgo (incluido espongiforme), no precisa seguimiento ecográfico y de realizarse se hará > 24 m (Weak recommendation, Low-quality evidence).
• Nódulo con dos citologías benignas no precisa seguimiento ecográfico (Strong recommendation, Moderate-quality evidence)
b. Nódulos en los que no se ha realizado PAAF (se hará también en base a la estratificación ecográfica del riesgo):
1. Alta sospecha: ET cada 6-12 m (Weak recommendation, Low-quality evidence).
2. Baja/ intermedia sospecha: repetir ET 12/24m. (Weak recommendation, Low-quality evidence).
3. Nódulos > 1 cm con muy bajo riesgo (incluidos los nódulos espongiformes) y los puramente quísticos la utilidad y el intervalo de seguimiento ecográfico es desconocido, de repetirse, debería ser > 24 m. (No recomendación, no evidencia).
4. Nódulos < 1 cm de muy bajo riesgo (quístico / espongiforme) no precisan seguimiento ecográfico (Weak recommendation, Low-quality evidence).
lopezgallardo 